“知行合一”如何“行”

——青少年家庭治療的實操

自從上個世紀八十年代以來，家庭治療作為一種心理治療的方式在國內逐步為人知曉，也開始獲得了大家的認可。何謂“家庭治療”？概括來說就是：從系統的脈絡來理解來訪家庭面臨的問題與癥狀，用系統的資源來尋求解決問題之道。家庭治療師總是從人際互動的角度，從場域的角度來看人和理解人。

在實際工作中，在臨床上怎么做家庭治療，尤其是做青少年的家庭治療。怎么樣能夠抓住治療的主線，讓解決問題的路步步深入，直至成功？筆者就近年來的臨床實踐和教學培訓中的一些經驗體會，加以介紹。

目前在心理治療界比較一致的看法是，治療師要有專業的勝任力。從家庭治療的角度來看，勝任力包括三個部分：所思——必備的理論基礎；所見——在現場認識呈現出的人際互動和關系；所行——治療師做的一些具體工作。一般來說我們能看到的是治療師的所行。根據它往回溯源，估計治療師見到了什么，而治療師的所見背后有他自己的理論根據即所思。在臨床工作中，我們希望的是“帶著我們的所思，配合我們的所見，從而決定我們的所行。”在知行合一之中，找到真正能夠幫助家庭成員的方式方法，達到切實可行的治療效果。

具體如何“行”呢？目前在國內，翻譯國外著名專家的書籍越來越多，我們本土治療師自己寫就的治療理論和方法的書籍也越來越多，真正達到了汗牛充棟的程度。然而家庭治療是一個實打實的具體的臨床工作，是一門“技藝”，一門需要長期打磨的“手藝”，理論需要跟實踐結合起來。

米鈕秦等人編寫的《家庭與夫妻治療：案例與分析》把家庭治療步驟做了一個梳理，作為臨床上的操作性理論和手法，也稱為四步地圖。

例如有一個孩子不上學，治療師要去了解爸爸媽媽是怎么處理的。爸爸可能說孩子不上學不是什么大問題呀，從小我家也沒管過我，我有時候也不去上學，但是讀書并沒有受影響。媽媽可能說就是你不抓緊，孩子小時候不抓，大了就會岀問題等等。父母的看法不一致，導致了他們兩人很難一致地處理孩子不上學的問題。而他們在處理問題時表現出相互指責、互不認可的互動模式，這個模式常常又受個人過去的生活經驗對現在的影響，從而父母不能合作成為有效處理問題的伙伴。最后家人都理解是彼此的交流妨礙了彼此有效的執行功能，于是問題被重新定義，也開始有了拓展新選擇的可能性。

通過治療，家庭成員對問題有了重新定義。例如他們會認識到，目前我們孩子岀問題跟我們不能很好地合作、跟他的個人發展、跟我們所處的家庭周期等都有關系。孩子在長大成熟向外發展時，對家庭后方是不是穩定和安全，是會有些擔憂的；或者父母隨著孩子的長大，還沒有改變與孩子相處的方式，這是從家庭周期的角度來看。此外，從三角關系的角度來看呢，例如夫妻有矛盾的時候，孩子常常會卷到里面去，形成一個相互纏繞，等等。通過這些討論，家人對問題有了新的看法，同時他們也形成新的解決問題的可能性。這個時候，問題就有可能得到解決。這就是四步地圖。

米鈕秦的華人弟子李維榕教授不斷將這個治療的思路細化，非常實在地修訂成目前的六步地圖。這個地圖是從前面的四步地圖來的。不過更加細致而具體化，可操作性越來越強。

家庭治療六步地圖——評估與治療的方向與途徑

●　需要處理的問題是什么？

●　家人是怎樣處理的？

●　他們的互動模式如何妨礙了他們的合作？

●　他們的互動模式需要怎樣的改變？

●　治療師如何幫助他們帶來改變？

●　有沒有達到改變的目的以至于解決了問題？

下面我們仔細來談談這個六步地圖。

第一步，需要處理的問題是什么？這一步跟其他一些心理治療方式不太一樣，即立刻針對問題開始工作。而不是問“要達到的目標是什么？”，治療目標指的是對結果的預期，跟現在“需要處理的問題”稍微有點不一樣。

第二步，家人是如何去互動處理的？治療師非常具體地去了解處理問題時家人做了什么，他們是如何做的。舉個例子，家里有個孩子不去上學。家庭來治療后，孩子說我們家就是因為我爸爸不作為，我媽媽太控制，所以才會出問題。聽起來孩子很有所謂關系的思考。但是治療師知道，僅有這樣概括性的結論是不夠的。他會繼續跟家人討論到底是怎么回事呢，什么樣的不作為，什么是太控制等等。請孩子談談，爸爸講講、媽媽也講講，尤其是讓他們彼此互相講講。這樣治療師可以觀察到家人、通常是父母他們是如何具體地處理“不上學”這個問題的，他們的處理是否表現出某種反復出現的樣貌，或者稱為模式。

第三步，他們的互動模式如何妨礙了彼此的合作？

治療師觀察到了家庭里父母的互動模式后，需要讓他們自己也看到和認可。模式并不復雜，不過“彼此對抗”或者“一追一逃”等幾個。在交談中，治療師跟家人一起探討，讓家人發現問題處理不成功，常常是因為他們互動的模式妨礙了彼此的合作，就像俗話說是豬隊友而不是神隊友一樣。成為豬隊友是因為父母各自堅持己見，彼此不能成功合作調整互動的方式，被卡住了。

第四步，互動模式需要怎么樣的改變？比如說，家人都同意媽媽太控制了，都同意爸爸太不作為了，而且彼此互不認同對方的考慮和做法。那他們可以怎么樣去改變呢？一般來說治療師會在現場，請爸爸媽媽當場對話交流（所謂活現）。例如：爸爸你說你要改變不作為，現在請你直接而具體地跟孩子媽媽說……治療師對媽媽說：你準備怎么辦？你認為爸爸講得還可以嗎？他能做得到嗎？如果他做不到你怎么幫他？如果他做到了，你又會怎樣讓他知道你體會到他做到了？治療師在現場就是這樣非常具體地跟他們探討要怎么樣來改變，尤其是改變彼此的互動模式。

第五步，治療師如何幫助他們帶來改變？在這一步最重要的是治療師的敏感性，要挖掘新的交流方式，及時停止無效的互動行為。例如李維榕教授曾經提到治療室中的“魔法椅”，就是治療室里的雙人沙發。她會說“你們兩口子意見不一致時，就會越講越差甚至吵起來。但是你們坐在這個沙發上，就要好好講話。你們現在開始講，我來幫你們。”這么做其實是要聽他們的對話，聽什么呢？第一談的是什么；第二她們是怎么談的；第三是當下的語境，是不是一個適合談這個話題的場所，和討論這個問題的時候。治療師在此是可以有所作為的，幫他們去調校，像調音師一樣。例如你這么說，她那么說，你這么說，她那么說。“嘿，我來幫你調一調，你這樣跟他說試試看，然后再調整”。治療師在現場是真正地、切身地、投入地跟來訪的家人一起摸爬滾打，幫他們改變交流或者互動的模式。只有他們確實感覺到“哎，當我這樣講話的時候,好像我得到的反饋真的跟以前不一樣了”，或者說“我以前怎么就沒有這樣跟我老婆談話的呢”。如果是這樣的話，每一次治療都會帶來一些新的思考或者新的經驗，這就是治療在深入的標志。

第六步，有沒有達到改變的目的以至于解決了問題？

這是結束治療的階段。最后我們還要回到起初第一步家人帶來的問題上，以效果來做結論：家庭帶來的問題到底解決了沒有？例如家里孩子不去上學，通過這—系列的改變步驟，他的孩子是不是去上學了？家庭治療不來虛的，就是要解決實際問題。你帶來的是需要處理的問題，最后就要以是不是解決了這個問題來判斷治療的效果。

以上就是所謂六步地圖。我們目前的臨床工作，就是根據這個類似于操作手冊樣的地圖來執行。我們也按照這個來訓練家庭治療師，希望找到一條切實可行的學習這門技藝的路。

最后小結一下如何做家庭治療。首先治療師心里要有一條主線，即剛剛介紹的六步地圖。在具體工作中要清楚地記住來訪者根據主線所講的具體內容。這個具體內容是要能夠加深對關系理解的對話。對話要非常直接，而且有助于探索。有一句俗話說:我們提問不是要來訪者答的，是要來訪者想的。探索要集中在當下。比如有孩子說：我就是因為小學的時候受到校園霸凌，所以后來一直情緒不好，一直對學習提不起興趣。這樣的話就不是在當下。治療師可以說：“好，那過去的事情我們沒法改變，現在我們怎么辦？”最后就是治療師的話要少而講究。治療師如果大段大段地講話，一般都是為了表達自己的想法，而不是讓來訪家庭成員參與其中。

上面簡要介紹了家庭治療的六步地圖，“知易行難”，但是再難也有方向和著力處，那就是集中精力，持之以恒地投身于刻意練習和打磨之中，讓我們一起來努力。

作者介紹：

陳向一，華中科技大學深圳協和醫院精神科原主任。醫學碩士、哲學博士，教授，主任醫師。中國心理學會臨床與咨詢心理學注冊系統首批注冊督導師；中國心理衛生協會首批注冊督導師；深圳市社會心理服務協會副會長。1994年赴美國芝加哥伊州大學醫學院、哈佛大學醫學院進修夫妻與家庭治療，并作為訪問學者在美國麻省精神衛生中心進行臨床研究。1982年開始從事精神醫學工作，1989年開始心理治療和心理咨詢（家庭治療），撰寫發表多篇專業論文。

（中國網心理中國特約《心理與健康》雜志供稿 網址：http://m.swcsl.cn/）